Závazné stanovisko ČLK č. 1 / 2001 - Doporučený postup léčby osteoporózy

čl . 1

V souladu s ustanovením § 2 odst . 1, pístu . a) , b) , a odst. 2 , pístu. c), d), h), a i) , zákona č. 220/1991 Sb. , přijímá představenstvo ČLK podle ustanovení § 16 , odst . 3 , pístu . g ) Zákona 220/ 91 Sb toto Závazné stanovisko k doporučenému postupu léčby osteoporózy . Toto Závazné stanovisko ČLK je podle ustanovení § 1 , odst . 1, 2, 3 Zákona 220/91 Sb platné pro všechny členy České lékařské komory na území České republiky .

čl . 2
doporučený postup léčby osteoporózy

Osteoporosa je chorobným stavem, který může vzniknout z řady příčin. Jde o sníženou densitu kostního minerálu a/nebo sníženou kvalitu kostní tkáně, provázenou zvýšenou fragilitou kostí. Mnohdy má genetický podklad. Nejčastější příčinou osteoporosy je snížení produkce pohlavních hormonů po menopause či andropause, ve vysokém procentu případů je však osteoporosa sekundárním projevem jiných onemocnění či iatrogenních zásahů. Proto i její terapie musí odpovídat vyvolávající příčině a musí být odpovídající stavu pacienta.

Vzhledem k masovému výskytu osteoporosy (předpokládaný výskyt je cca 7% populace, tedy 700.000 osob v ČR), musí být léčba osteoporosy týmovou prací, na které se budou podílet jak praktičtí lékaři, tak specialisté různých odborností a pracovníci Osteocenter. Cílem léčby je zastavení poklesu množství kostního minerálu a zvýšení kostní density, resp. zvýšení kvality kostní tkáně. Hlavním cílem je zabránění vzniku komplikací osteoporosy, především zlomenin. Léčba komplikací, tedy fraktur, není předmětem tohoto pokynu.

Doporučený léčebný postup má tři základní atributy:

aktivní spolupráce pacienta
léčba „obecná"
léčba „speciální"

A. Aktivní spolupráce pacienta:

tělesný pohyb, zaměřený na přiměřenou zátěž kostního aparátu - zdravý životní způsob, nekouření, omezení příjmu kofeinu
zábrana pádů
dostatečný příjem vápníku potravou (doporučené množství je 1.500 mg denně, u skupin s vysokými nároky na kalciový metabolismus (růst, těhotenství, kojení atp) až 2.000 mg
dostatečný příjem prekursorů vitaminu D

B. Obecná terapie:
medíkamentosní suplementace kalcia v dávce 500-1000 mg denně. Dávku je nutno přizpůsobit dle příjmu kalcia stravou a celkového zdravotního stavu pacienta (kalciurie, funkce příštítných tělísek, renální funkce atd). Obvyklou formou aplikace jsou efervescentní preparáty, dávku je vhodné rozložit do několika částí v průběhu dne s převahou v druhé části dne. U bolestivých syndromů je výhodné podávat kalcium v infusní formě
medikamentosní suplementace vitaminu D. Je nezbytná především u osob s nízkou hladinou vitamínu D (25(OH)D3), u osob s nízkou insolací a s poruchou resorpce vitamínu D. Obvyklá dávka je 400-800 IU denně p.o., při poruchách resorpce nebo pro urychlení nástupu účinku je možno použít i.m. podání 300.000 IU 1x měsíčně (je třeba sledovat kalcemii a kalciurii a zvážit riziko předávkování)
Léčba suplementací kalcia a vitamínu D je vhodná pro všechny věkové skupiny, naprosto nezbytná je však pro léčbu pacientů vyššího věku, kde lze důvodně předpokládat deficit obou jmenovaných látek. V takovém případě může být mnohdy i dostatečnou léčbou první volby.
k dalším zásadám obecné terapie patří rehabilitace včetně fysikální léčby a analgetisace v indikovaných případech

C. Speciální terapie:
je representována léky tlumícími osteoresorpci a léky stimulujícímu novotvorbu kosti. K léčbě osteoporosy patří několik lékových skupin, jejichž volba je individuální a daná klinickým stavem pacienta.

U žen s primární postmenopausální osteoporosou je lékem primární volby hormonální substituční léčba (HRT): je indikována žen s primární postmenopausální osteoporosou, iatrogenní menopausou a u žen s hypogonadismem. Účinnou složkou léčby jsou estrogeny, které působí antiresorpčně. Pro stimulační efekt na endometrium je třeba je u žen se zachovanou dělohou kombinovat s gestageny. Léčba musí být dlouhodobá, měla by trvat minimálně 5 let. Po jejím ukončení je třeba počítat s rizikem poklesu množství kostního minerálu (bone mineral density - BMD). Pacientky při HRT musí být gynekologicky a senologicky dispensarisovány. Volba preparátu a forma podání je individuální. U žen s předcházející osteoporotickou frakturou či vystupňovanou kostní resorpcí je třeba zvážit současné podání dalších léčebných přípravků (viz dále). Zkušenosti s touto léčbou jsou dlouhodobé a podložené řadou vědeckých i klinických studií, jejichž souhrn a jednoznačný průkaz efektu dává předpoklad, že ji lze považovat za postup založený na důkazech (Evidence Based)

Základní lékové skupiny speciální terapie:

C-1: Selektivní modulátory estrogenních receptorů (SERM): jsou vhodným antiresorpčním lékem v období pozdější postmenopausy. Nemají negativní stimulační efekt na endometrium a tkáň mammy, netlumí příznaky postmenopausy. Jejich podávání je dlouhodobé. V současné době jsou representovány raloxifenem. Denní dávka je 60 mg p.o. Zkušenosti s touto léčbou jsou prozatím krátkodobé, jsou však podložené řadou vědeckých i klinických studií, jejichž souhrn a jednoznačný průkaz efektu především na kostní densitu bederní páteře a riziko zlomenin dává předpoklad, že ji bude možno považovat za postup založený na důkazech (Evidence 8ased)

C-2: Bisfosfonáty: antiresorpční přípravky s výrazným efektem na BMD a snížení rizika fraktur. Léčba je dlouhodobá. V současné době převládají v léčbě primární osteoporosy přípravky pro perorální podání, obvyklý je např alendronát v dávce 10 mg denně p.o. Zkušenosti s touto léčbou jsou dlouhodobé a podložené řadou vědeckých i klinických studií, jejichž souhrn a jednoznačný průkaz efektu, především na BMD v oblasti celého osového skeletu a snížení rizika fraktur dává předpoklad, že ji lze považovat za postup založený na důkazech (Evidence Based)

C-3: Kalcitonin: antiresorpční přípravky, syntetická analoga přirozeného hormonu. Doporučená denní dávka je 200 IU ve formě nosního spraye, výjimečně je možné injekční podání. Léčba je dlouhodobá, nepřerušovaná. Podávání kalcitoninu je výhodné především u osteoporosy s výrazným algickým syndromem, nereagujícím na běžnou analgetickou léčbu (centrální analgetický efekt). Zkušenosti s touto léčbou jsou dlouhodobé a podložené řadou vědeckých i klinických studií, jejichž souhrn a jednoznačný průkaz efektu, především na BMD v oblasti bederní páteře dává předpoklad, že ji lze považovat za postup založený na důkazech (Evidence Based)

C-4: Fluoridové přípravky: stimulátory novotvorby kostní tkáně. Preferenční forma je monofluorofosfát v kombinaci s kalciem. Jsou indikovány především při nízké aktivitě osteoblastů, neměly by být podávány u recentních fraktur. Léčbu je třeba bedlivě monitorovat s ohledem na kvalitu novotvořené kosti. Prozatím chybí definitivní Evidence Based doklady o statisticky průkazném poklesu frekvence fraktur; literární údaje se liší

C-5: Jiné přípravky:
Léčba těmito typy přípravků je vymezena pro indikované případy a je regulována odpovídající specialisty.

Obecný algoritmus léčby.
Léčbu zahajuje a monitoruje příslušný odborník. Aktivisace pacienta a léčba obecná je zajišťována praktickými lékaři, léčba speciální je indikována a monitorována specialisty.

Indikací k zahájení speciální léčby je klinická diagnosa osteoporosy, podpořená poklesem kostní density (BMD), obvykle poklesem tzv. T-skore na hodnoty menší než -2, 5. Za průkazné a diagnosticky rozhodující se považuje především měření BMD osového skeletu; měření BMD periferního skeletu je vhodné především pro vyšetření prvního kontaktu (je třeba vzít v potaz, že přináší jinou, mnohdy doplňující informaci k měření BMD osového skeletu). Před zahájením speciální terapie je měření BMD osového skeletu nezbytné. U osob starších 70-75 let je potřeba zohlednit především tzv. Z-skore, tedy srovnání s hodnotami BMD zdravých osob stejné věkové skupiny. Obecně platí, že léčba je potřebná též u osob s osteopenií a frakturou osteoporotického typu.

Léčba všemi typy přípravků je dlouhodobá. Monitorování stavu a efektu léčby zajišťuje ošetřující lékař s využitím klinického vyšetření, měření kostní density a markerů kostního metabolismu. Volba přípravku je dána klinickým stavem pacienta, příčinou osteoporosy, doprovodnými chorobami a komplikacemi. V indikovaných případech je možno léčebné postupy kombinovat. U prosté osteoporosy, nekomplikované předchozími frakturami (které výrazným způsobem zvyšují riziko dalších zlomenin), je vhodné začínat aktivisací pacienta, léčbou obecnou a dle klinického stavu zvoleným přípravkem. U osteoporosy komplikované zlomeninou nebo u osteoporos sekundárních je vhodné nasadit mimo léčbu obecnou a léčbu základní choroby též léky s vysokou účinností nebo jejich kombinaci. Tento způsob léčby by měl být zahájen a dle potřeby i monitorován na pracovišti vyššího typu (Osfeocentrum).

Nemá-li běžný způsob léčby prokazatelný a objektivisovatelný efekt (zastavení poklesu BMD a nebo její vzestup, postupná normalisace známek zvýšeného kostního obratu), je potřeba zvážit změnu léčebného postupu nebo jejich kombinaci. Tento postup by měl být řešen na úrovni Osteocentra.

Sekundární osteoporosu je nutno z hlediska léčby považovat za zvláštní skupinu, jejíž terapie je založena především na léčbě vyvolávající příčiny, téměř vždy však vyžaduje i léčbu speciální. Sekundární osteoporosa vyvolaná podáváním některých léků (zvláště kortikoidů) vyžaduje zvláštní diagnostické i terapeutické postupy, které nemohou být postiženy tímto obecným doporučením.

čl. 3
Ú č i n n o s t

Toto Závazné stanovisko ČLK č. 1/2001 bylo schváleno představenstvem ČLK dne 15. 9. 2001 a nabývá účinnosti dnem 1. 12. 2001.