ÚHRADA PÉČE NEHRAZENÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNOU

Mgr. Ing. Lukáš Prudil
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, byl přijímán ve velkém spěchu pod tlakem vzniklým v důsledku nepochybně správného rozhodnutí Ústavního soudu ČR. Tímto rozhodnutím bylo zrušeno několik právních předpisů, ve kterých bylo do té doby upraveno financování zdravotní péče.
Již od svého vzniku byl zákon o veřejném zdravotním pojištění považován za normu nedokonalou, plnou mezer a nepřesných ustanovení. Sami zákonodárci proto omezili dobu jeho účinnosti, což se u právních předpisů běžně nestává, datem 30.6.1998. Do té doby měla být připravena zákonná norma nová
a kvalitnější.
Jak se však v průběhu času ukázalo, příprava nového zákona je značně komplikovaná, takže nový zákon nejen, že připraven nebyl do 30.6.1998, ale není připraven dodnes, natož, aby byl schválen v Parlamentu ČR. Došlo pouze k drobným novelizacím tohoto zákona, jejichž cílem bylo především prodloužení doby jeho účinnosti a změna mechanismu stanovení ceny zdravotních výkonů.
Jednou z novel byla rovněž novela provedená zákonem č. 2/1998 Sb. V průběhu jejího projednávání vystoupila poslankyně Fischerová z pozměňovacím návrhem, který se dotýkal mimo jiné § 11 odst. 1) pís. d). Původní znění tohoto ustanovení bylo následující: ,,Pojištěnec má právo na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem."
Pozměňovací návrh byl přijat v navrženém znění, takže současná podoba příslušného ustanovení je tato: ,,Pojištěnec má právo na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem. Lékař či jiný odborný pracovník
ve zdravotnictví ani zdravotnické zařízení nesmí za tuto zdravotní péči ani v souvislosti s poskytnutím této péče přijmout od pojištěnce žádnou úhradu. Při porušení této povinnosti je oprávněn příslušný orgán státní správy odejmout oprávnění k poskytování zdravotní péče nebo uložit pokutu. Ze stejných důvodů je příslušná zdravotní pojišťovna oprávněna vypovědět smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny koordinují svůj postup s orgány státní správy při uplatňování postihu za porušení povinnosti uložené tímto ustanovením zákona.
" Jak se však záhy po nabytí účinnosti novely ukázalo, přispěla změna spíše k znepřehlednění situace v oblasti úhrad zdravotní péče, než ke zlepšení dosavadního stavu.
Výklad příslušného ustanovení se značně liší podle toho, kdo je právě vykládá. Orgány státní správy (okresní úřady, magistrát) jej chápou tak, že je zaměřen proti poskytování tzv. sponzorských darů zdravotnickým zařízením. Zdravotní pojišťovny se kloní k výkladu, že se vztahuje na případy, kdy zdravotnické zařízení si nechává od pojištěnců platit v hotovosti výkony, které nejsou s příslušnou pojišťovnou nasmlouvány. Jak se však ukázalo výklad není jednotný nejen v orgánech státní správy, ale liší se i mezi různými zdravotními pojišťovnami a dokonce i uvnitř jednotlivých zdravotních pojišťoven.
Jak to tedy je? Ani z odůvodnění pozměňovacího návrhu a stenografického záznamu z jednání Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR není příliš zřejmé
co mělo být účelem přijetí tohoto ustanovení. Ze záznamů je možno vytušit, že směřovalo spíše proti přijímání peněz, tzv. sponzorských darů, jejichž poskytnutí bylo ,,psychologicky vynuceno" ošetřujícím lékařem. Bohužel výsledná formulace je značně nevhodná a zavádějící.
Jsem toho názoru, že cílem ustanovení bylo, aby zdravotnická zařízení za péči, která je jim uhrazena ze zdravotního pojištění nevybírali přímo od pojištěnců další platby. Dalším cílem zřejmě bylo zabránit vynucování si ,,sponzorských" darů v souvislosti s péčí hrazenou ze zdravotního pojištění.
Neztotožňuji se s názorem dle kterého zdravotnické zařízení nesmí vybírat platbu za výkony, které je oprávněno provádět a provádí je, ale které nemá nasmlouvány s příslušnou zdravotní pojišťovnou. Tento výklad je totiž opřen pouze o aplikaci věty druhé § 11 odst. 1) pís. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen ,,zákon"). Jednu větu ale není možno vytrhnout ze souvislostí, ve kterých je zasazena a z kontextu jak citovaného paragrafu tak i celého zákona. Dle věty první § 11 odst. 1) pís. d) zákona má pojištěnec právo na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu
a za podmínek stanovených zákonem. Jak je uvedeno v § 17 odst. 1) zákona, za účelem zajištění věcného plnění při poskytování zdravotní péče pojištěncům uzavírají Všeobecná zdravotní pojišťovna a ostatní zdravotní pojišťovny smlouvy se zdravotnickými zařízeními o poskytování zdravotní péče. Smlouvu o poskytování zdravotní péče lze uzavřít jen na ty druhy péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat tj. na ty, které odpovídají např. vystaveným licencím. Z toho plyne, že je-li zdravotnické zařízení oprávněno k výkonu nějaké činnosti, ale hrazení tohoto výkonu nemá dohodnuto se zdravotní pojišťovnou pojištěnce, může si provedení tohoto výkonu vyúčtovat přímo pojištěnci resp. tomu kdo jej požaduje (s výjimkou nutné
a neodkladné péče).
Právní norma musí být obecná tj. musí platit pro všechny případy tejného druhu. Je-li naplněna hypotéza právní normy, musí nastoupit požadovaná dispozice, způsob jednání. Jedním z výkladových postupů, které se někdy používají při zjišťování smyslu právní normy je interpretace ad absurdum. To znamená,
že vede-li nějaký výklad k evidentně nesprávným závěrům, je zřejmě nesprávný. Použití tohoto způsobu výkladu je poněkud limitováno, neboť není možno někdy stanovit, že závěr je evidentně nesprávný. Představme si proto oftalmologa, který má nasmlouván se zdravotní pojišťovnou výlučně zdravotní výkon vyšetření kontrastní citlivosti (75159) a nemá nasmlouván žádný jiný. Tato možnost jistě teoreticky existuje jak to vyplývá ze znění druhé věty § 17 odst. 1) zákona, která limituje pouze maximální rozsah smlouvy o poskytování zdravotní péče, nikoli však rozsah minimální. Znamená to snad, že by oftalmolog nemohl provádět jiné výkony které je oprávněn poskytovat? Samozřejmě, že ne. Takový závěr je absurdní, čímž je prokázána nesprávnost výkladu podle kterého nesmí zdravotnické zařízení přijímat platby za ty výkony, které nemá dohodnuty se zdravotní pojišťovnou.
Dochází-li k platbě za provedené, ale pojišťovnou nehrazené výkony, je nezbytné dbát na to, aby byly řádně vyúčtovány. Plátce by se měl obdržet účetní doklad prokazující co bylo placeno, kdy to bylo placeno, komu a v jaké výši. Doklad rovněž slouží zdravotnickému zařízení, které jej vystavilo za prvé jako doklad účetní a za druhé jako důkazní prostředek v případném sporu s pacientem. Je samozřejmě povinností lékaře pečlivě vysvětlit za co pacient platí, přesto někdy dochází k nejasnostem a sporům o to, zda šlo o placení za výkon nebo o dar. Právní režim těchto dvou situací je pochopitelně odlišný.
Je jasné, že existuje a bude existovat jen velmi málo právních norem, které připouští jen jeden výklad. Je ale úlohou legislativy, aby se snažila
k nedosažitelnému ideálu alespoň co nejvíce přiblížit. Ustanovením § 11 odst. 1) pís. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění se to příliš nepodařilo.
Bylo by velmi žádoucí ujednotit jeho výklad. Právně závazný výklad však může v individuálním případě učinit pouze soud. Nezbývá tedy než vyčkat takového rozhodnutí nebo počkat co přinese nová právní úprava.

______________________

______________________
1)
K tomuto tématu viz. Kožoušek, J.: Sponzorství ve zdravotnictví, Informační zpravodaj okresního sdružení České lékařské komory Brno-město, Brno, Okresní sdružení České lékařské komory Brno-město, ročník VII., č. 3, 1998, str. 12-13
©2004-2021 Česká lékařská komora OSL ČLK Brno-město, publikační systém a webdesign: Synetix